華人民國衛(wèi)生部令（第48號）醫(yī)院感染管理辦法 第一章總則 第一條為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全，根據(jù)《傳染病防治法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等法律、行規(guī)的，制定本辦法。 第二條醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源染及相關的因素進行的預防、診斷和控制活動。 第各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照本辦法的實施醫(yī)院感染管理工作。 醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生防護，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標準的有關執(zhí)行。 第四條衛(wèi)生部負責全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 縣級以上地方人民衛(wèi)生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。 第二章組織管理 第五條各級各類醫(yī)療機構(gòu)應當建立醫(yī)院感染管理責任制，制定并落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范，嚴格執(zhí)行有關技術(shù)操作規(guī)范和工作標準，有效預防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的。 第六條住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院應當設立醫(yī)院感染管理委員會和的醫(yī)院感染管理部門。 住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院應當指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。 其他醫(yī)療機構(gòu)應當有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。 第七條醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術(shù)室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔任。 醫(yī)院感染管理委員會的職責是： �。ㄒ唬┱J真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施； �。ǘ└鶕�(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見； �。ㄈ┭芯坎⒋_定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； �。ㄋ模┭芯坎⒋_定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任； （五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案； �。┙h制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題； �。ㄆ撸└鶕�(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見； �。ò耍┢渌嘘P醫(yī)院感染管理的重要事宜。 第八條醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負責醫(yī)院感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作。主要職責是： �。ㄒ唬⿲τ嘘P預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導； （二）對醫(yī)院感染及其相關因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施； （三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人報告； �。ㄋ模⿲︶t(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導； （五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導； �。⿲︶t(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導； �。ㄆ撸⿲︶t(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關部門進行處理； �。ò耍⿲︶t(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作； �。ň牛﹨⑴c抗菌藥物臨床應用的管理工作； �。ㄊ⿲ο舅幮岛鸵淮涡允褂冕t(yī)療器械、器具的相關證明進行審核； �。ㄊ唬┙M織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作； �。ㄊ┩瓿舍t(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責人交辦的其他工作。 第九條衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，由醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業(yè)的專家組成。主要職責是： �。ㄒ唬┭芯科鸩萦嘘P醫(yī)院感染預防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標準和規(guī)范； �。ǘ⿲θ珖t(yī)院感染預防與控制工作進行業(yè)務指導； （三）對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及因素進行調(diào)查、分析； �。ㄋ模⿲θ珖卮筢t(yī)院感染事件進行調(diào)查和業(yè)務指導； （五）完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。 第十條省級人民衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預防與控制專家組，負責指導本地區(qū)醫(yī)院感染預防與控制的技術(shù)性工作。 第三章預防與控制 第十一條醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)院感染的預防與控制工作。 第十二條醫(yī)療機構(gòu)應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求： （一）進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平； �。ǘ┙佑|皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平； （三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。 醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。 第十醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合要求，對醫(yī)院感染的因素進行控制。 第十四條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體途徑，采取相應的隔離措施。 第十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。 第十六條醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。 第十七條醫(yī)療機構(gòu)應當按照醫(yī)院感染診斷標準及時診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的因素，并針對導致醫(yī)院感染的因素，實施預防與控制措施。 醫(yī)療機構(gòu)應當及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 第十八條醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)調(diào)查發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地的縣級地方人民衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構(gòu)報告。所在地的縣級地方人民衛(wèi)生行政部門確認后，應當于24小時內(nèi)逐級至省級人民衛(wèi)生行政部門。省級人民衛(wèi)生行政部門審核后，應當在24小時內(nèi)至衛(wèi)生部： �。ㄒ唬�5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； �。ㄈ┯捎卺t(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。 第十九條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進行報告： �。ㄒ唬�10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件； �。ǘ┌l(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； �。ㄈ┛赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍乐睾蠊尼t(yī)院感染。 第二十條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于傳染病的，應當按照《中華人民國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的進行報告和處理。 第二十一條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地的疾病預防控制機構(gòu)應當及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的和感染范圍的擴大。 第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報告，應當根據(jù)情況指導醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應的技術(shù)支持。 第四章人員培訓 第二十各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當重視醫(yī)院感染管理的學科建設，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。 第二十四條省級人民衛(wèi)生行政部門應當建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓和考核制度，加強繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務技術(shù)水平。 第二十五條醫(yī)療機構(gòu)應當制定對本機構(gòu)工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術(shù)知識的培訓。 第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應當具備醫(yī)院感染預防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔醫(yī)院感染管理和業(yè)務技術(shù)工作。 第二十七條醫(yī)務人員應當掌握與本職工作相關的醫(yī)院感染預防與控制方面的知識，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和消毒隔離知識，并在工作確運用。 第五章監(jiān)督管理 第二十八條縣級以上地方人民衛(wèi)生行政部門應當按照有關法律法規(guī)和本辦法的，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。 第二十九條對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容是： �。ㄒ唬┽t(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實情況； （二）針對醫(yī)院感染因素的各項工作和控制措施； （三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作狀況； �。ㄋ模┽t(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況； （五）現(xiàn)場檢查。 第三十條衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。 第三十一條醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應當予以配合，不得和阻礙，不得提供虛假材料。 第六章罰則 第三十二條縣級以上地方人民衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報告、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。 第三十醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民衛(wèi)生行政部門責令改正，逾期不改的，給予并通報；情節(jié)嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分： （一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范； �。ǘ┪丛O立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作； �。ㄈ┻`反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范； �。ㄋ模┻`反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范； （五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核； �。┪磳︶t(yī)務人員職業(yè)提供職業(yè)衛(wèi)生防護。 第三十四條醫(yī)療機構(gòu)違反本辦法，未采取預防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、的行政處分；情節(jié)嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條，可以依法吊銷有關責任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 第三十五條醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法報告的，由縣級以上地方人民衛(wèi)生行政部門通報；造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、的處分。 第七章附則 第三十六條本辦法中下列用語的含義： （一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 （二）醫(yī)源染：指在醫(yī)學服務中，因病原體引起的感染。 （三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。 �。ㄋ模┫荆褐赣没瘜W、物理、生物的方法殺滅或者消除中的病原微生物。 （五）滅菌：殺滅或者消除媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。 第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。 第三十八條采供血機構(gòu)與疾病預防控制機構(gòu)的醫(yī)源染預防與控制管理參照本辦法。 第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》同時廢止。 |