標(biāo)準(zhǔn)心電圖由4欄組成，每欄3個導(dǎo)聯(lián)，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；aVR、aVL、aVF；V1、V2、V3；V4、V5、V6。走紙速度通常為25 mm/s（12導(dǎo)聯(lián)全程記錄為10s）。有時也可用50 mm/s的走紙速度，此時每張紙只記錄6個導(dǎo)聯(lián)。
圖1 心電圖記錄的走紙速度和標(biāo)準(zhǔn)化：典型心電圖的正常走紙速度為25mm/s，并采用正常標(biāo)準(zhǔn)化 大多數(shù)情況下都采用正常標(biāo)準(zhǔn)化記錄。標(biāo)準(zhǔn)化1 mV的電流所形成的幅度。正常標(biāo)準(zhǔn)化指的是高度為1 mV=10 mm（10小格），當(dāng)QRS幅度較高時，可采用半標(biāo)準(zhǔn)化，即1 mV=5 mm（5小格）。當(dāng)QRS幅度較小時，采用雙倍標(biāo)準(zhǔn)，即1 mV=20 mm（20小格）。 由于竇房結(jié)位于右心房的近端，并且去極化是從右向左、從上到下（從近端向遠(yuǎn)端）發(fā)出的，因此正常的P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)上是正向的。心房復(fù)極發(fā)生于QRS波群的時間內(nèi)，因此心電圖上看不到心房復(fù)極波。 P波上常有一個小切跡，表示左心房去極化在右心房去極化之后。較寬的切跡P波見于左心房肥大（或異常），稱之為二尖瓣型P波（圖2）。P波高尖通常見于右心房肥大（或異常），稱之為肺型P波（圖3）。P波在aVR導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向的。
P波在V1導(dǎo)聯(lián)上通常是雙向的，表現(xiàn)右心房的去極化（朝向V1導(dǎo)聯(lián)），隨后便是左心房去極（背向V1導(dǎo)聯(lián)）（圖4）。如果右心房肥大或異常，去極化主要朝向V1導(dǎo)聯(lián)，因此產(chǎn)生一個正向波形。而如果左心房肥大或異常，去極化主要背向V1導(dǎo)聯(lián)，因此產(chǎn)生一個負(fù)向波形。P波持續(xù)時間≤0.12 s，幅度通常≤0.25 mV。
如果在Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4~V6導(dǎo)聯(lián)上P波發(fā)生或呈雙向，則表明有異位心房灶。緊隨QRS復(fù)合波的負(fù)向P波是退行性的，是由逆室傳導(dǎo)所致。 正常情況下每個P波后都伴有一個QRS波，每個QRS波前都有一個P波。PR間期應(yīng)是恒定的。正常PR間期是0.12~0.20s，從P波的起端測量到QRS波群的起始波（Q波或R波）。PR間期變化不定見于房室分離，而逐漸延長的PR間期則見于文氏傳導(dǎo)阻滯或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏Ⅰ型）。 QRS復(fù)合波的波形方向或偏移決定了加在QRS復(fù)合波各部分上的字母（圖5）。QRS波群中，如果第一個偏移是負(fù)向的，稱之為Q波。首個正向偏移稱之為R波（其前可以有Q波，也可以沒有Q波）。R波之后的任何負(fù)向偏移均稱之為S波。如果還出現(xiàn)了第二個正向偏移，則稱之為R’波。
左心室去極化首先發(fā)生于左室間隔（通過室間隔或左束支的中間支傳導(dǎo)），方向為從左向右。因此正常情況下心電圖上會在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和V5~V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個小間隔Q波，V1導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個小間隔R波。心室余下部分的激活則是從右向左，從近端到遠(yuǎn)端。因此，在心電圖上Ⅰ、Ⅱ、aVF和V1~V6導(dǎo)聯(lián)的正常QRS波為正向，而aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波為負(fù)向。在V1導(dǎo)聯(lián)可能會出現(xiàn)一個小的R’波，這屬于正常變異，表明右心室有輕微的傳導(dǎo)延遲。QRS復(fù)合波可能出現(xiàn)切跡，也是一種正常變異。 由于胸前導(dǎo)聯(lián)反映的是從右心室到左心室的激活，因而初始室間隔力是朝向V1導(dǎo)聯(lián)（小R波）而背向V6導(dǎo)聯(lián)（小Q波）。其余部分的左心室力是背向V1導(dǎo)聯(lián)（從而出現(xiàn)S波）而朝向V6導(dǎo)聯(lián)（從而出現(xiàn)R波）。因此，從V1~V6導(dǎo)聯(lián)，R波的幅度逐漸變大，而S波的幅度逐漸變小，即R/S比值≥1（即正常的R波進(jìn)程）。R/S比值≥1的轉(zhuǎn)折點是V3~V4導(dǎo)聯(lián)，將其稱之為R波的進(jìn)程。 胸前導(dǎo)聯(lián)和（或）肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS波幅度增大，說明體表記錄的電壓增高，多見于年輕人、瘦小者、無肺部疾病者以及心肌肥大患者。QRS幅度低定義為：每個肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS幅度均≤5mm，和（或）胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS幅度均≤10mm。可以表明傳導(dǎo)到體表的搏動減小，可能是由于肺部疾病、肥胖、心包肥厚、心包積液或者心肌群減小所致。 小間隔Q波多見于肢體導(dǎo)聯(lián)和外側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。明顯的（�。㏎波，即在V1~V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的任何Q波（雖然在正常情況下V1~V3導(dǎo)聯(lián)上可出現(xiàn)Q波），或者在Ⅰ、Ⅱ、aVL或aVF導(dǎo)聯(lián)上或V4~V6中兩個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上Q波的時長超過0.04s且深度1mm，出現(xiàn)這種情況即表明有陳舊性心肌梗死（MI）。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上孤立的Q波通常沒有多大意義，可能是正常的。如果在Ⅱ?qū)?lián)和（或）aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)明顯的Q波，則診斷為心肌梗死。 正常的QRS復(fù)合波時長為0.06~0.10 s。如果QRS復(fù)合波時長超過0.10 s，則認(rèn)為有室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（IVCD）。當(dāng)QRS時長為0.10~0.12 s時，如果其伴有類似于RBBB或LBBB的形態(tài)，通常稱之為不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）或不完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）。然而，由于希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)完全或無，而非不完全性，因此室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（無論是左心室還是右心室）才是一個更加合適的術(shù)語。 有右束支傳導(dǎo)阻滯或左束支傳導(dǎo)阻滯時，QRS的時長≥0.12s；QRS會呈現(xiàn)特殊的形態(tài)。當(dāng)QRS復(fù)合波有束支傳導(dǎo)阻滯的特征時，則為室內(nèi)傳導(dǎo)延遲（IVCD）。QRS時長為0.16~0.22s時，多見于嚴(yán)重心肌病、藥物副作用或高鉀血癥。如果QRS時長為0.24s，病因就是高鉀血癥。 額面的QRS軸是通過分析肢體導(dǎo)聯(lián)上QRS的方向確定的（圖6）。QRS軸可為正常、偏左、偏右或不確定。確定QRS軸時，首先分析Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)，這兩個導(dǎo)聯(lián)是互相垂直的，將心臟均分為4個象限（0°~+90°、+90°~±180°、0°~-90°、-90°~±180°）。向左（0°方向）的搏動在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上為正向；向右（+180°方向）的搏動在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向。朝向足部（+90°方向）的搏動，在aVF導(dǎo)聯(lián)上為正向；背向足部（-90°方向）的搏動，在aVF導(dǎo)聯(lián)上為負(fù)向。
相反垂直并將心臟如此均分的是導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和aVF。因此首先分析這兩個導(dǎo)聯(lián)。正常QRS軸為0°~+90°，異常的右偏軸為+90°~+180°。如果軸左偏即0°~-90°，0°~-30°則為生右偏軸；若在-30°~-90°，則是�。ㄒ虼耸钱惓５模４藭r需要分析Ⅱ?qū)?lián)，是與-30°垂直的導(dǎo)聯(lián)。如果Ⅱ?qū)?lián)上QRS波群為正向，則QRS電軸為生左偏；如果Ⅱ?qū)?lián)上QRS為負(fù)向，則QRS軸為病左偏。 正常的QRS軸為0°~+90°。這種情況下，QRS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)為正向。左偏軸為0°~-90°（QRS波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為正向、在aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向）。但是當(dāng)左偏軸位于0°~-30°時為生（正常的）；當(dāng)左偏軸位于-30°~-90°時，則為病的（異常的）。在左偏軸的情況下，就要評估Ⅱ?qū)?lián)，因為它與-30°垂直。朝向足部的搏動（不到-30°），在Ⅱ?qū)?lián)為正向；背向足部的搏動（超過-30°），在Ⅱ?qū)?lián)上為負(fù)向。 生左偏軸為0°~-30°（QRS在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)上是正向，而在aVF導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向），過度或病左偏軸是為-30°~-90°（QRS在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上是正向，而在Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向，即rS波）。這種情況稱之為左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAFB），但是必須排除下壁心肌梗死作為電軸左偏的原因（在Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Qr波）。因此存在下壁心肌梗死時不能確診左前分支傳導(dǎo)阻滯。并且要排除肢體導(dǎo)聯(lián)反接。 右偏軸為+90°~+180°（QRS波在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)上是負(fù)向，即rS波，而在aVF導(dǎo)聯(lián)上為正向）。此情況多見于左后分支傳導(dǎo)阻滯（LPFB）。但是必須排除右偏軸的其他病因，包括側(cè)壁心肌梗死（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Qr波）、右心室肥大（RVH）、WPW綜合征、右位心或者左右肢體導(dǎo)聯(lián)接反。 不確定軸，即-90°~±180°（QRS波群在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上均為負(fù)向），是一種軸極度左偏或極度右偏的情況。不確定軸的情況下，正常的希-浦系統(tǒng)沒有傳導(dǎo)系統(tǒng)通過。因此只要存在兩種異常就會有不確定軸。例如：表現(xiàn)為右偏軸的右心室肥大，可能同時存在表現(xiàn)為明顯右偏軸的左前分支傳導(dǎo)阻滯，從而導(dǎo)致軸向不確定。 其他情況還包括：側(cè)壁心側(cè)梗死（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深的Q波）表現(xiàn)為右偏軸，合并有左前分支傳導(dǎo)阻滯；合并后出現(xiàn)左偏軸的下壁心肌梗死的側(cè)移心肌梗死（Ⅱ?qū)?lián)和aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深的Q波）；或者下壁心肌梗死合并有導(dǎo)致右偏軸的左后分支傳導(dǎo)阻滯。不確定軸也可見于心肌直接激活的情況下，例如室性復(fù)合波、WPW綜合征或起搏綜合征。 水平面的QRS軸是通過分析胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS復(fù)合波方向確定的（圖7）。此軸是通過從隔膜下取心臟影像確定的（即右心室在前，左心室在左邊）。正常的QRS波群轉(zhuǎn)折點（R/S＞1）通常見于V3~V4導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)左心室電位偏向后側(cè)且在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)延后時，會出現(xiàn)順時針方向轉(zhuǎn)位。因此，在轉(zhuǎn)折點后R波進(jìn)程不良。 R波幅度在心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)之間增長緩慢，并且轉(zhuǎn)折點（R/S＞1）后移到V4~V6導(dǎo)聯(lián)之間。而當(dāng)左心室電位轉(zhuǎn)向前側(cè)且在胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)提前，會出現(xiàn)逆時針方向轉(zhuǎn)位。V2導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)轉(zhuǎn)折點提前（V2導(dǎo)聯(lián)上R/S＞1）或高的R波。
這是通過從膈膜下拍攝的心臟影像確定的。順時針轉(zhuǎn)位時，左心室電勢在胸前導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)延遲。此時R波進(jìn)程不良且轉(zhuǎn)折點延后。逆時針方向轉(zhuǎn)位時，左心室電勢提前出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)上。此時V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個高的R波，稱之為轉(zhuǎn)折點提前。 QRS軸和（或）幅度的心律間改變稱之為電（或QRS）交替。當(dāng)然，也會存在T波幅度/形態(tài)的心律間變化，即T波交替。 ST段起始于J點（轉(zhuǎn)折點在QRS波群的終點以及ST段的起點），終止于T波起始處（圖8）。ST段代表心室去極化終止和復(fù)極開始之間這段時間。正常ST段為微凹形，J點與ST段通常等電位或者是零電位，是由TP段確定的。如果TP段無法識別，例如心動過速時（T波與P波互相穿梭），則要用PR段來確定零電位基線。
A．正常ST段，心率J點和ST段均在基線，基線由TP段（從前幾個復(fù)合波的T波到P波）確定； B．壓低的J點； C．上斜型ST段壓低，J點壓低并且ST段向基線上方斜行升高； D．水平型ST段壓低，J點壓低并且ST段呈平的或水平狀； E．下斜型ST段壓低，J點壓低并且ST段向下傾斜； F．ST段抬高，J點和ST段均在基線TP線之上 ST段變平是一種非特征性變化。J點和ST段抬高可見于多種情況，包括早期復(fù)極（可見于年輕人或左心室肥大患者的QRS幅度增高）、透壁性心肌缺血（可發(fā)生于冠狀動脈痙攣）、ST段增加心肌梗死（或者透壁性心肌梗死）或心包炎。 J點和ST段壓低（上斜型、水平型、下斜型）見于心內(nèi)膜下心肌缺血（左心室肥大或冠脈疾病）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。ST段壓低如果在基線mm即認(rèn)為具有臨床意義。 J點壓低和上斜型ST段壓低可作為正常表現(xiàn)見于竇性心動過速。這是由于患者P波的T波改變或壓低（即心房復(fù)極）所致，即由于PR間期縮短（因房室結(jié)傳導(dǎo)交感神經(jīng)增強所致）以及P波的T波移出QRS波而導(dǎo)致J點引起的。由于J點壓低和上斜型ST段壓低可能是正常變異，因考慮到P波中T波的影響需在J點之后80ms評估ST段。如果在此以上ST段回歸到基線，ST段的壓低就是正常變異。如果ST段仍舊低于基線mm以上，則可診斷為心肌缺血。 J點正常而ST段壓低（下垂型、超長型、吊起型等）是隨著地高辛的副作用（不是地高辛中毒）出現(xiàn)的。J點抬高而ST段正常，可能是J波（Osborn波），見于低體溫。 QT間期示出心室復(fù)極的時間，從QRS復(fù)合波的起始波（Q波或R波）測量到T波的終端。用于測量的導(dǎo)聯(lián)應(yīng)該是T波患者最好或最尖的。由于QT間期包含QRS復(fù)合波，因此測量QT間期時就要考慮到QRS復(fù)合波時長的增大，并將QRS復(fù)合波時長超過正常值（即0.06~0.10 s）的部分從QT間期的測量值中減去。 長的QT間期可由延遲或延長復(fù)極所導(dǎo)致。延遲復(fù)極時，ST段的時長較長而T波的時長正常。這種情況通常見于代謝性異常，尤其是低鈣或低鎂。延長復(fù)極時，若ST段的時象正常而T波加寬延長。這種情況是由藥物副作用（獲得性QT延長）所致，或者是由產(chǎn)生通道性病變的遺傳性異常所致（先天性長QT綜合征）。先天性QT延長可能有一個間斷T波的明顯U波（QT-U波）。 正常的T波是不對稱的，不管幅度大小上升慢而下降快（圖9）。超急性T波是高、尖且對稱，可見于高鉀血癥（性或者局部性如同急性心肌梗死）。T波上升與下降是平滑的，T波上出現(xiàn)任何切跡、隆起或不規(guī)則均提示P波重疊。
T波異�？梢允潜馄降�、雙向的或反轉(zhuǎn)的。T波異常很常見，可見于很多種情況，包括缺血（的對稱T波常伴有ST段變化）、左心室肥大、心包炎或心肌炎、代謝異常、貧血、肺部疾病、發(fā)熱、兒茶酚胺水平增高、pH值變化、使用某些藥物、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，或是正常的生理變化。T波異常也可能性的，沒有任何臨床病史提示其病因。 U波在T波之后是直立狀，正常情況下可見于右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。高鉀血癥時可見U波振幅增大，而且U波廣泛出現(xiàn)于所有胸前導(dǎo)聯(lián)，肢體導(dǎo)聯(lián)也常出現(xiàn)。U波也可見于先天性長QT綜合征，此時U波間斷T波（形成QT-U波）。負(fù)向的U波（特別是在體能測試時），提示是因左前降支狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。 本文內(nèi)容節(jié)選自《波德瑞德（Podrid）臨床心電圖解析（卷1）基礎(chǔ)篇》（天津科技翻譯出版有限公司出版）。醫(yī)脈通已獲得出版社授權(quán)。欲了解更多內(nèi)容，請閱讀原版書籍。
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