2019年11月12日，中國銀保監(jiān)會正式頒布了新修訂的《健康保險管理辦法》，這是2006年《健康保險管理辦法》實施以來一次重要的修訂完善。近年來，我國健康保險業(yè)內外部發(fā)生了深刻變化，新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱：新修訂辦法）將進一步規(guī)范健康保險經營，推動健康保險大發(fā)展，對健康保險行業(yè)服務于“健康中國”戰(zhàn)略產生積極而深遠的影響。 2013年至2018年五年間，商業(yè)健康保險保費收入從1124億元增長到5448億元，平均增速達到38.71%。今年1-9月，健康險保費收入5677億元，同比增長30.9%，是保險業(yè)增長最快的板塊。據預測，到2020年健康保險保費規(guī)�？蛇_到一萬億元左右，未來幾年(2019-2023)年均復合增長率將在30%左右。新修訂辦法有利于進一步深化產品供給側，促進行業(yè)發(fā)展。 隨著我國經濟社會發(fā)展，人民生活水平的提升，城鎮(zhèn)化、老齡化進程的加快，疾病譜的變化，健康模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”發(fā)生轉變，健康保障和健康服務成為人民群眾的剛性需求，并快速。這要求健康保險在發(fā)揮保障功能的同時，在健康服務領域發(fā)揮作用。一方面商業(yè)健康保險將與多層次醫(yī)療保障體系建設深度融合，日益發(fā)揮重要作用。另一方面健康管理伴隨著健康保險的發(fā)展，成為保險公司的重要服務領域，前景廣闊。新修訂辦法在完善健康保險經營管理有關規(guī)范的同時，專門增加了健康管理的內容，進一步契合了人民群眾健康服務需求。 隨著科學技術進步，人們對于疾病的認識和研究不斷深入，新方法、新技術在健康及醫(yī)療領域得到廣泛應用。健康保險與醫(yī)療行業(yè)結合密切，保險公司產品開發(fā)、核保理賠等經營管理過程需要借助醫(yī)療的概念原理方法，健康保險保障與醫(yī)療機構服務關系緊密。新修訂辦法在保障客戶權益的同時，體現了健康保險與醫(yī)療領域創(chuàng)新發(fā)展結合的思。 健康中國已經上升為國家戰(zhàn)略，出臺的多個有關健康產業(yè)的政策文件，包含對發(fā)展健康管理的支持引導。今年頒布的《健康中國行動（2019-2030）》將健康管理作為社會、、企業(yè)及個人各方實施的行動。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構、行業(yè)組織、民營資本、外資機構等不同程度地成為健康管理行業(yè)發(fā)展的推動力量。近些年來，保險公司加強在健康管理領域發(fā)展投入，開展探索實踐，推動健康管理與健康保險融合。新修訂新辦法將進一步規(guī)范保險行業(yè)開展健康管理服務，提升服務的質量，推進健康保險向疾病預防、就醫(yī)服務、費用審核報銷等全流程服務轉變。 新修訂辦法是在健康保險發(fā)展規(guī)律和行業(yè)實踐經驗的基礎上一次全面的規(guī)范提升，對健康保險的定義范圍、經營主體、產品精算、銷售管理等方面做了進一步完善，有著諸多亮點。新修訂辦法完善健康保險的定義，將醫(yī)療行為和康復納入了健康保險保障范疇；統(tǒng)一財產險和人身險公司健康保險的監(jiān)管制度、經營規(guī)則和準備金評估標準；加強了消費者權益的，規(guī)范了保險公司的銷售行為；引導保險業(yè)發(fā)揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持，助力健康扶貧工作；互聯網時代特點，支持通過數字技術等手段提供便捷的健康保險服務。新增的《健康管理服務與合作》章節(jié)成為此次修訂最大亮點之一，產品創(chuàng)新、醫(yī)療合作、健康管理服務等方面的內容引人注目。 一是鼓勵開發(fā)多樣的健康保險產品。健康保險產品相關領域快速發(fā)展，新需求不斷涌現，新修訂辦法鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。新修訂辦法首次明確健康保險類別包含醫(yī)療意外保險。保險公司應提供創(chuàng)新產品，張靜初奉子成婚與醫(yī)療進步相融合，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出納入保障。 二是明確長期醫(yī)療保險可以進行費率調整。新修訂辦法鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療險，明確長期醫(yī)療險可以進行費率調整，應對疾病譜變化、醫(yī)療技術進步帶來的醫(yī)療費用上漲，降低保險公司經營風險，支持了健康保險產品結構向長期化方向發(fā)展。 三是支持保險公司開展健康管理服務。明確了保險公司可以將健康保險產品與健康管理服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。保險公司可以保險合同條款和服務合同的形式提供健康服務。新修訂辦法將健康保險產品包含健康管理服務成本比例上限提升至凈保險費的20%，進一步促進健康管理和保險產品的融合創(chuàng)新。 四是支持保險公司開展對外合作，提升醫(yī)療服務水平。要求保險公司加強與醫(yī)療機構、健康管理機構、康復服務機構等合作，為被保險人提供優(yōu)質、方便的醫(yī)療服務。此外，保險公司應當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。 五是支持信息數據互聯共享。要求保險公司充分保障客戶隱私和數據安全，依據服務規(guī)范和服務對象與醫(yī)療機構、基本醫(yī)保部門等進行必要的信息互聯和數據共享。 （一）鼓勵發(fā)展健康管理，促進保險需求的和保險保障支持保險公司開展健康管理服務是一個重大的利好訊號，保險公司提供健康管理服務，將保險保障與健康服務結合，能夠更好地滿足人民群眾的健康需求，促進將廣大客戶潛在的保險需求為切實的保險保障，推動健康保險市場的發(fā)展。 一方面，保險公司將推進健康保障服務創(chuàng)新，為保險客戶提供多種類型包括普適和特色的健康管理服務。保險公司將會在保險產品條款中附加健康管理服務，打造差異化產品特色。如條款中加入普遍適用的疾病預防保健知識、健康咨詢等服務，提升產品整體服務基準，促進服務普及；在重疾產品條款中加入疾病篩查、慢病管理、專家預約等服務；在中端醫(yī)療產品條款中加入導醫(yī)導診、第二診療意見安排、就醫(yī)陪同等服務；在高端醫(yī)療產品條款中加入健康體檢、會診安排、新藥特藥服務、海外醫(yī)療安排等服務。保險公司將設計針對老中青以及個人、團體、社保等不同人群的健康管理服務方案，與客戶簽訂健康管理服務協(xié)議，伴隨健康保險銷售或者通過增值服務方式提供。 另一方面，保險公司將以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標，開展管理式醫(yī)療的探索實踐。保險公司利用醫(yī)療服務資源，發(fā)揮支付方作用，打造健康醫(yī)療管理服務閉環(huán)，減少疾病發(fā)生，控制不合理醫(yī)療費用，能夠更高效、更公平、更精準地配置健康醫(yī)療資源，促進健康服務業(yè)發(fā)展。 保險公司將會通過整合健康服務資源，搭建健康管理服務平臺，圍繞健康評估、健康干預進而全生命周期的健康服務需求，不斷豐富健康管理服務的形式和內容。保險公司將會完善自身組織建設，引進專業(yè)人才，完善信息系統(tǒng)和業(yè)務流程，提升服務能力。保險公司將加快健康產業(yè)鏈“醫(yī)、養(yǎng)、藥、護”機構的廣泛合作，通過服務采購、聯合研發(fā)、客戶共享、數據互通等方式共建健康服務生態(tài)，打造多元化服務供應鏈，進而帶動整個大健康產業(yè)發(fā)展。保險機構的健康管理在健康服務生態(tài)圈中將發(fā)揮越來越重要的作用。 保險公司將會進一步加強與醫(yī)療機構的合作，一方面獲得優(yōu)質、便捷、精準的醫(yī)療服務，另一方面參與服務過程管理，防范化解風險。未來將呈現幾個趨勢特征：一是合作多樣化，保險公司采用與醫(yī)療機構直接簽約、委托第三方機構與醫(yī)療機構合作、與醫(yī)聯體合作等方式，以及自建、收購、參股醫(yī)療機構的形式，構建醫(yī)療服務網絡布局。二是主體多元化，保險公司將會與綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理機構等類型的實體機構以及互聯網醫(yī)院開展合作。三是服務全程化，健康保險覆蓋的服務將包括預約、診斷、治療、康復等整個醫(yī)療過程以及線上診療服務。四是服務精準化，保險公司通過醫(yī)療機構合作，向客戶提供醫(yī)院醫(yī)生介紹和醫(yī)療知識普及，提供就醫(yī)預約、會診安排等個體化的助醫(yī)服務。五是醫(yī)療管理，保險公司同醫(yī)療機構一起開展患者教育和醫(yī)療服務監(jiān)督評價，提升服務質量，防范醫(yī)療糾紛。 一是提供新藥品、新醫(yī)療器械保險保障。我國正在加快境外上市新藥進口、國產新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械的審批步伐。2018年我國批準48個全新藥品上市，同比增加了1.4倍，批準上市創(chuàng)新醫(yī)療器械24個，同比增加了1倍。新藥品、新醫(yī)療器械加快上市，為患者治愈疾病帶來希望，同時也增加了保險支付的需求。保險公司將發(fā)揮市場反應機制靈活的特點，以患者需求為導向，更加關注醫(yī)療技術手段創(chuàng)新，同藥品器械廠商及醫(yī)療機構合作，推進醫(yī)療保險產品開發(fā)，將新藥等納入保障范圍，采取直賠、直供等方式提供服務。 二是推動醫(yī)療數據的合作應用。保險行業(yè)和保險公司將會進一步推動與醫(yī)療機構的數據合作，完善基于客戶信息數據的應用和機制。保險公司與合作醫(yī)院建立信息系統(tǒng)對接和數據互通，實現從就診預約到商保賠付的線上化數字化服務，與醫(yī)療機構和醫(yī)療行業(yè)組織開展數據共享和分析，建立協(xié)作平臺，為健康保險產品創(chuàng)新、精算定價、精準營銷、服務實施、風險管控提供應用支持。通過醫(yī)療數據應用合作，將助力健康保險專業(yè)化經營水平提升，同時會助力醫(yī)療行業(yè)提升與商業(yè)健康保險的結合能力。 保險公司具有客戶資源優(yōu)勢和服務平臺優(yōu)勢，為健康科技創(chuàng)新應用提供了實施空間，同時可以通過科技力量提升服務效率、降低服務成本。大數據、云計算、物聯網、人工智能、虛擬現實、5G等科技將會進一步在健康保險中得到應用，健康知識普及、健康信息采集、健康狀況分析、健康干預實施將得到智能化、精準化實現，健康管理服務將千人千面、隨時隨地和長期持續(xù)，必將會呈現廣闊的發(fā)展前景。 新修訂健康保險管理辦法推出和實施，是健康保險發(fā)展歷程中的重要的里程碑，將會促進健康保險良性發(fā)展，推動健康管理服務水平的提升，為大健康產業(yè)注入新的活力，進一步滿足人民群眾的健康保障需求，助力健康中國建設。（保險業(yè)協(xié)會健康保險專業(yè)委員會副主任委員、人保健康黨委 華山）
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