2019年11月12日，中國銀保監(jiān)會正式頒布了新修訂的《健康保險管理辦法》，這是2006年《健康保險管理辦法》實施以來一次重要的修訂完善。近年來，我國健康保險業(yè)內(nèi)外部發(fā)生了深刻變化，新修訂的《健康保險管理辦法》（以下簡稱：新修訂辦法）將進一步規(guī)范健康保險經(jīng)營，推動健康保險大發(fā)展，對健康保險行業(yè)服務(wù)于“健康中國”戰(zhàn)略產(chǎn)生積極而深遠的影響。 2013年至2018年五年間，商業(yè)健康保險保費收入從1124億元增長到5448億元，平均增速達到38.71%。今年1-9月，健康險保費收入5677億元，同比增長30.9%，是保險業(yè)增長最快的板塊。據(jù)預(yù)測，到2020年健康保險保費規(guī)�？蛇_到一萬億元左右，未來幾年(2019-2023)年均復(fù)合增長率將在30%左右。新修訂辦法有利于進一步深化產(chǎn)品供給側(cè)，促進行業(yè)發(fā)展。 隨著我國經(jīng)濟社會發(fā)展，人民生活水平的提升，城鎮(zhèn)化、老齡化進程的加快，疾病譜的變化，健康模式從“以治病為中心”向“以健康為中心”發(fā)生轉(zhuǎn)變，健康保障和健康服務(wù)成為人民群眾的剛性需求，并快速。這要求健康保險在發(fā)揮保障功能的同時，在健康服務(wù)領(lǐng)域發(fā)揮作用。一方面商業(yè)健康保險將與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)深度融合，日益發(fā)揮重要作用。另一方面健康管理伴隨著健康保險的發(fā)展，成為保險公司的重要服務(wù)領(lǐng)域，前景廣闊。新修訂辦法在完善健康保險經(jīng)營管理有關(guān)規(guī)范的同時，專門增加了健康管理的內(nèi)容，進一步契合了人民群眾健康服務(wù)需求。 隨著科學(xué)技術(shù)進步，人們對于疾病的認識和研究不斷深入，新方法、新技術(shù)在健康及醫(yī)療領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。健康保險與醫(yī)療行業(yè)結(jié)合密切，保險公司產(chǎn)品開發(fā)、核保理賠等經(jīng)營管理過程需要借助醫(yī)療的概念原理方法，健康保險保障與醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)關(guān)系緊密。新修訂辦法在保障客戶權(quán)益的同時，體現(xiàn)了健康保險與醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新發(fā)展結(jié)合的思。 健康中國已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略，出臺的多個有關(guān)健康產(chǎn)業(yè)的政策文件，包含對發(fā)展健康管理的支持引導(dǎo)。今年頒布的《健康中國行動（2019-2030）》將健康管理作為社會、、企業(yè)及個人各方實施的行動。公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、行業(yè)組織、民營資本、外資機構(gòu)等不同程度地成為健康管理行業(yè)發(fā)展的推動力量。近些年來，保險公司加強在健康管理領(lǐng)域發(fā)展投入，開展探索實踐，推動健康管理與健康保險融合。新修訂新辦法將進一步規(guī)范保險行業(yè)開展健康管理服務(wù)，提升服務(wù)的質(zhì)量，推進健康保險向疾病預(yù)防、就醫(yī)服務(wù)、費用審核報銷等全流程服務(wù)轉(zhuǎn)變。 新修訂辦法是在健康保險發(fā)展規(guī)律和行業(yè)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上一次全面的規(guī)范提升，對健康保險的定義范圍、經(jīng)營主體、產(chǎn)品精算、銷售管理等方面做了進一步完善，有著諸多亮點。新修訂辦法完善健康保險的定義，將醫(yī)療行為和康復(fù)納入了健康保險保障范疇；統(tǒng)一財產(chǎn)險和人身險公司健康保險的監(jiān)管制度、經(jīng)營規(guī)則和準備金評估標準；加強了消費者權(quán)益的，規(guī)范了保險公司的銷售行為；引導(dǎo)保險業(yè)發(fā)揮社會責任，針對貧困人口給予傾斜支持，助力健康扶貧工作；互聯(lián)網(wǎng)時代特點，支持通過數(shù)字技術(shù)等手段提供便捷的健康保險服務(wù)。新增的《健康管理服務(wù)與合作》章節(jié)成為此次修訂最大亮點之一，產(chǎn)品創(chuàng)新、醫(yī)療合作、健康管理服務(wù)等方面的內(nèi)容引人注目。 一是鼓勵開發(fā)多樣的健康保險產(chǎn)品。健康保險產(chǎn)品相關(guān)領(lǐng)域快速發(fā)展，新需求不斷涌現(xiàn)，新修訂辦法鼓勵保險公司提供創(chuàng)新型健康保險產(chǎn)品，滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求。新修訂辦法首次明確健康保險類別包含醫(yī)療意外保險。保險公司應(yīng)提供創(chuàng)新產(chǎn)品，張靜初奉子成婚與醫(yī)療進步相融合，對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用支出納入保障。 二是明確長期醫(yī)療保險可以進行費率調(diào)整。新修訂辦法鼓勵發(fā)展長期醫(yī)療險，明確長期醫(yī)療險可以進行費率調(diào)整，應(yīng)對疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進步帶來的醫(yī)療費用上漲，降低保險公司經(jīng)營風險，支持了健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長期化方向發(fā)展。 三是支持保險公司開展健康管理服務(wù)。明確了保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，提供健康風險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風險，減少疾病損失。保險公司可以保險合同條款和服務(wù)合同的形式提供健康服務(wù)。新修訂辦法將健康保險產(chǎn)品包含健康管理服務(wù)成本比例上限提升至凈保險費的20%，進一步促進健康管理和保險產(chǎn)品的融合創(chuàng)新。 四是支持保險公司開展對外合作，提升醫(yī)療服務(wù)水平。要求保險公司加強與醫(yī)療機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、康復(fù)服務(wù)機構(gòu)等合作，為被保險人提供優(yōu)質(zhì)、方便的醫(yī)療服務(wù)。此外，保險公司應(yīng)當積極發(fā)揮作為醫(yī)患關(guān)系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。 五是支持信息數(shù)據(jù)互聯(lián)共享。要求保險公司充分保障客戶隱私和數(shù)據(jù)安全，依據(jù)服務(wù)規(guī)范和服務(wù)對象與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門等進行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享。 （一）鼓勵發(fā)展健康管理，促進保險需求的和保險保障支持保險公司開展健康管理服務(wù)是一個重大的利好訊號，保險公司提供健康管理服務(wù)，將保險保障與健康服務(wù)結(jié)合，能夠更好地滿足人民群眾的健康需求，促進將廣大客戶潛在的保險需求為切實的保險保障，推動健康保險市場的發(fā)展。 一方面，保險公司將推進健康保障服務(wù)創(chuàng)新，為保險客戶提供多種類型包括普適和特色的健康管理服務(wù)。保險公司將會在保險產(chǎn)品條款中附加健康管理服務(wù)，打造差異化產(chǎn)品特色。如條款中加入普遍適用的疾病預(yù)防保健知識、健康咨詢等服務(wù)，提升產(chǎn)品整體服務(wù)基準，促進服務(wù)普及；在重疾產(chǎn)品條款中加入疾病篩查、慢病管理、專家預(yù)約等服務(wù)；在中端醫(yī)療產(chǎn)品條款中加入導(dǎo)醫(yī)導(dǎo)診、第二診療意見安排、就醫(yī)陪同等服務(wù)；在高端醫(yī)療產(chǎn)品條款中加入健康體檢、會診安排、新藥特藥服務(wù)、海外醫(yī)療安排等服務(wù)。保險公司將設(shè)計針對老中青以及個人、團體、社保等不同人群的健康管理服務(wù)方案，與客戶簽訂健康管理服務(wù)協(xié)議，伴隨健康保險銷售或者通過增值服務(wù)方式提供。 另一方面，保險公司將以提升參保人員健康水平，減少疾病損失，降低不合理的理賠支出為目標，開展管理式醫(yī)療的探索實踐。保險公司利用醫(yī)療服務(wù)資源，發(fā)揮支付方作用，打造健康醫(yī)療管理服務(wù)閉環(huán)，減少疾病發(fā)生，控制不合理醫(yī)療費用，能夠更高效、更公平、更精準地配置健康醫(yī)療資源，促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。 保險公司將會通過整合健康服務(wù)資源，搭建健康管理服務(wù)平臺，圍繞健康評估、健康干預(yù)進而全生命周期的健康服務(wù)需求，不斷豐富健康管理服務(wù)的形式和內(nèi)容。保險公司將會完善自身組織建設(shè)，引進專業(yè)人才，完善信息系統(tǒng)和業(yè)務(wù)流程，提升服務(wù)能力。保險公司將加快健康產(chǎn)業(yè)鏈“醫(yī)、養(yǎng)、藥、護”機構(gòu)的廣泛合作，通過服務(wù)采購、聯(lián)合研發(fā)、客戶共享、數(shù)據(jù)互通等方式共建健康服務(wù)生態(tài)，打造多元化服務(wù)供應(yīng)鏈，進而帶動整個大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。保險機構(gòu)的健康管理在健康服務(wù)生態(tài)圈中將發(fā)揮越來越重要的作用。 保險公司將會進一步加強與醫(yī)療機構(gòu)的合作，一方面獲得優(yōu)質(zhì)、便捷、精準的醫(yī)療服務(wù)，另一方面參與服務(wù)過程管理，防范化解風險。未來將呈現(xiàn)幾個趨勢特征：一是合作多樣化，保險公司采用與醫(yī)療機構(gòu)直接簽約、委托第三方機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作、與醫(yī)聯(lián)體合作等方式，以及自建、收購、參股醫(yī)療機構(gòu)的形式，構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局。二是主體多元化，保險公司將會與綜合醫(yī)院、�？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理機構(gòu)等類型的實體機構(gòu)以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展合作。三是服務(wù)全程化，健康保險覆蓋的服務(wù)將包括預(yù)約、診斷、治療、康復(fù)等整個醫(yī)療過程以及線上診療服務(wù)。四是服務(wù)精準化，保險公司通過醫(yī)療機構(gòu)合作，向客戶提供醫(yī)院醫(yī)生介紹和醫(yī)療知識普及，提供就醫(yī)預(yù)約、會診安排等個體化的助醫(yī)服務(wù)。五是醫(yī)療管理，保險公司同醫(yī)療機構(gòu)一起開展患者教育和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評價，提升服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛。 一是提供新藥品、新醫(yī)療器械保險保障。我國正在加快境外上市新藥進口、國產(chǎn)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械的審批步伐。2018年我國批準48個全新藥品上市，同比增加了1.4倍，批準上市創(chuàng)新醫(yī)療器械24個，同比增加了1倍。新藥品、新醫(yī)療器械加快上市，為患者治愈疾病帶來希望，同時也增加了保險支付的需求。保險公司將發(fā)揮市場反應(yīng)機制靈活的特點，以患者需求為導(dǎo)向，更加關(guān)注醫(yī)療技術(shù)手段創(chuàng)新，同藥品器械廠商及醫(yī)療機構(gòu)合作，推進醫(yī)療保險產(chǎn)品開發(fā)，將新藥等納入保障范圍，采取直賠、直供等方式提供服務(wù)。 二是推動醫(yī)療數(shù)據(jù)的合作應(yīng)用。保險行業(yè)和保險公司將會進一步推動與醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)合作，完善基于客戶信息數(shù)據(jù)的應(yīng)用和機制。保險公司與合作醫(yī)院建立信息系統(tǒng)對接和數(shù)據(jù)互通，實現(xiàn)從就診預(yù)約到商保賠付的線上化數(shù)字化服務(wù)，與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療行業(yè)組織開展數(shù)據(jù)共享和分析，建立協(xié)作平臺，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新、精算定價、精準營銷、服務(wù)實施、風險管控提供應(yīng)用支持。通過醫(yī)療數(shù)據(jù)應(yīng)用合作，將助力健康保險專業(yè)化經(jīng)營水平提升，同時會助力醫(yī)療行業(yè)提升與商業(yè)健康保險的結(jié)合能力。 保險公司具有客戶資源優(yōu)勢和服務(wù)平臺優(yōu)勢，為健康科技創(chuàng)新應(yīng)用提供了實施空間，同時可以通過科技力量提升服務(wù)效率、降低服務(wù)成本。大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、虛擬現(xiàn)實、5G等科技將會進一步在健康保險中得到應(yīng)用，健康知識普及、健康信息采集、健康狀況分析、健康干預(yù)實施將得到智能化、精準化實現(xiàn)，健康管理服務(wù)將千人千面、隨時隨地和長期持續(xù)，必將會呈現(xiàn)廣闊的發(fā)展前景。 新修訂健康保險管理辦法推出和實施，是健康保險發(fā)展歷程中的重要的里程碑，將會促進健康保險良性發(fā)展，推動健康管理服務(wù)水平的提升，為大健康產(chǎn)業(yè)注入新的活力，進一步滿足人民群眾的健康保障需求，助力健康中國建設(shè)。（保險業(yè)協(xié)會健康保險專業(yè)委員會副主任委員、人保健康黨委 華山）
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